• « L’amélioration de la santé au sein des ménages urbains à Cotonou appelle une lutte contre les facteurs de risque. Cette lutte passe par la mise en place d’un système fonctionnel d’assainissement et d’hygiène de base en vue d’éviter que les maladies liées à l’insalubrité continuent d’être les maladies courantes, contagieuses, causes de mortalité. Quel est l’état de la situation dans les quartiers précaires de Cotonou, au sein des ménages qui y vivent et par rapport à la dynamique institutionnelle à l’œuvre  »

Le défi de la santé passe par l’amélioration de la qualité de vie comme une exigence première. Il impose de créer de nouvelles conditions de vie grâce à l’aménagement de l’habitat, l’éducation à la santé, l’hygiène et l’assainissement de base. Une transformation conformable des habitudes, comportements et gestes aux mesures simples et pratiques susceptibles de résoudre adéquatement le problème des maladies évitables souvent contagieuses et mortelles est indispensable à l’amélioration de l’état sanitaire de la population tant en milieu rural qu’urbain.

Si le problème est entier dans les ménages ruraux, les ménages urbains restent aussi une couche sociale vulnérable en raison de l’environnement socio-sanitaire généralement plus hostile dans lequel ils vivent aujourd’hui à Cotonou, et qui participe à leur moins bon état sanitaire. Dans les quartiers de Cotonou concernés par cette investigation (Sikè-Codji, Vossa, Hindé, Fifadji, Vêdoko, Midédji, Missogbé, Yénawa, Missèkplé, Gbénonkpo), beaucoup de problèmes récurrents susceptibles de constituer des facteurs de risques majeurs de santé touchent au cadre de vie. Au nombre de ceux-ci, figurent la situation d’un grand nombre d’habitations précaires installées au cœur des bas-fonds, celle d’autres encore entourées de tas d’immondices, avec un peu partout des poches de stagnation d’eau dues à l’inondation (notamment, en période de pluie aussi bien dans les maisons que dans les rues et VONS ) et la mauvaise gestion des eaux usées. Dans la plupart de ces quartiers de ville, on rencontre des caniveaux à ciel ouvert sans entretien régulier, d’où l’eau reste permanemment dégoulinante et d’une senteur à peine supportable du fait de certaines pratiques observées dans l’usage qu’en font les riverains : lieux de tous dépôts, puisards pour certains et water-closets pour d’autres. En outre, la ville de Cotonou produit en moyenne 700 tonnes de déchets par jour dont environ 100 tonnes par Dantokpa à lui seul, le plus grand marché du Bénin, situé dans le sixième arrondissement de Cotonou. Actuellement, selon les résultats de la dernière enquête démographique et de santé, seulement 39 % des déchets urbains produits sont évacués.

Il convient de signaler que le Bénin connaît un faible taux d’accès à l’hygiène et à l’assainissement de base. La majorité des ménages déversent leurs ordures et eaux usées directement dans la nature. Cette situation qui n’épargne guère la ville de Cotonou crée des conditions favorables au développement des parasites et constitue ainsi une menace importante à la sécurité sanitaire. La situation est préoccupante lorsqu’on sait que 33% des ménages urbains ne disposent pas de latrine ou de toilette. En 2010, le taux d’accès des ménages aux ouvrages adéquats d’évacuation des excréta est de 44,40% . L’EDSB-III a montré par ailleurs que, seulement 28 % des mères se lavent les mains chaque fois que cela est nécessaire et suivent donc les règles adéquates en matière d’hygiène des mains. C’est à Cotonou (42 %), dans le Mono (50 %) et l’Alibori (49 %), parmi les femmes les plus instruites (52 %) et parmi celles des ménages du quintile le plus riche (42 %) que cette proportion est paradoxalement la plus élevée.

Dans la ville de Cotonou, existent encore à proximité des habitations, des "dépotoirs sauvages" où sont quotidiennement déversées, ordures et matières fécales. L’inondation étant le premier problème de cette ville, ces déchets sont acheminés par les eaux de ruissellement dans les quartiers et pénètrent les habitations. Le lit est ainsi dressé pour l’irruption des maladies évitables dans la sphère domestique malheureusement sans une réaction collective, énergique, conséquente. Il en est de même pour les zoonoses dans la mesure où les animaux domestiques et familiers qui vivent dans l’intimité de la famille, peuvent transmettre des affections plus ou moins sévères et constituer par leurs poils, des allergènes cutanés ou respiratoires. C’est le cas de l’ornithose, la psittacose, la maladie des griffes du chat... Mais il n’y a souvent pas de mesures particulières d’hygiène, ni un contrôle vétérinaire régulier au sein des ménages où vivent des animaux à l’exception des chiens où semble être enclenchée une dynamique de vaccination encore titubante avec 01 chien sur 19 soit un taux de couverture vaccinale de 5,2 % . On se rend bien à l’évidence que les chiens de race jouissent en premier lieu de cette attention, elle-même reliée aux missions de gardiennage dont les probables risques mesurés expliquent les soins, notamment de prévention.

Au sein des ménages urbains, l’hygiène ne prend pas la même signification, son importance est visiblement relative. Ainsi, l’engagement en faveur de l’assainissement du cadre domestique de vie est non seulement tributaire d’un ensemble de valeurs mais dépend aussi en grande partie de la connaissance ou non des facteurs de risques et de leur impact sur le bien-être. En développant des conduites peu recommandées, sans mesures agissantes sur les facteurs de risque au sein des ménages, il se développe une propension à l’indifférence de plus en plus collective quant à la limitation des germes responsables de diverses affections. Est-ce une prise de conscience soudaine de l’interdépendance qui justifie cette propension à la démission ?

Il est une réalité en tout cas que les ménages urbains vivant dans les quartiers précaires de Cotonou se préoccupent à peine de ces questions liant hygiène, assainissement et bien-être. D’abord, parce que la plupart n’ont pas l’information et la formation nécessaires sur les sources de risques d’altération sanitaire. Ensuite, ceux qui semblent en savoir un peu ne mettent pas forcément leurs membres dans la dynamique de protection sanitaire par l’observance constante des règles dédiées à cet effet sous prétexte comme le souligne bien cet enquêté qu’ « une seule hirondelle ne fait pas le printemps ».

Dans presque tous les quartiers susmentionnés et concernés par cette investigation, on observe une ceinture de dépotoir sauvage autour des habitations, l’état déliquescent des conduits d’eaux usées, les pratiques de vidange manuel des fosses, l’ensevelissement des ordures sur les concessions malgré l’existence des services de collecte, l’entassement des ordures dans des coins de concessions, l’usage commun des latrines traditionnelles avec un large voisinage, l’excréta humain laissé çà et là à l’air libre, notamment dans les ménages où vivent des enfants. Parfois, c’est le retard dans la vidange des fosses (retard dû à la lenteur de la mobilisation du montant moyen de 50000FCFA en milieu urbain à payer au service des vidanges) ou encore des water-closets parfois condamnés sur certaines concessions, faute de moyens pour les vidanger. Toutes choses qui justifient l’évidence des maladies courantes évitables telles que, le paludisme, la diarrhée, la diphtérie, les crises de vomissement et de maux de ventre, et certaines dermatoses. Ce contexte montre bien que les maladies courantes proviennent des contextes de vie des ménages et évoluent progressivement, de façon symptomatique vers l’altération de la santé de leurs membres. C’est d’ailleurs ce que conclut l’OMS, pointant du doigt la malnutrition, la mauvaise hygiène et le manque d’accès à un assainissement adéquat comme la cause de plus de la moitié des décès au Bénin. En 2010, le Bénin fort de ces neuf (09) millions d’habitants répartis sur une superficie de 114 763 Km² , a un Taux de mortalité infanto-juvénile de 125 pour 1000 naissances vivantes justifié par le Paludisme, 27%, la diarrhée, 17%, la pneumonie, 21% .

Toutefois, certains ménages s’efforcent au quotidien par nombre d’actions et d’initiatives privées allant du simple balayage de la concession et sa devanture à l’abonnement aux services de collecte en passant par le curage des puisards, l’assainissement des eaux usées par des canalisations de fortune et le respect des règles d’hygiène adéquates en matière de lavage des mains. Parfois contraints de jeter leurs ordures dans la nature, ils accusent les acteurs de pré-collecte de retard dans l’enlèvement des déchets solides. Retard que ces derniers justifient par le bris des charrettes et les difficultés d’accès à certaines maisons surtout en temps de pluie. Une situation qui ne satisfait guère les abonnés qui s’attendent à une régularité sans faille dans le service offert. Cela occasionne des frustrations des abonnés et une perte de crédibilité pour la structure de pré-collecte sans oublier que des difficultés de recouvrement dues au manque de sincérité de certains abonnés sont aussi enregistrées dans un contexte où la sanction n’est rien d’autre qu’une simple suspension des services à l’abonné.
Les ménages urbains tentent ainsi vaille que vaille au travers de ces efforts d’éloigner ou de réduire à tout le moins l’incidence des pathologies insoupçonnées comme la pneumonie, le trachome, la gale, les infections oculaires et cutanées et les maladies liées à la diarrhée comme le choléra et la dysenterie. Aussi est-il notable les actions de quartiers qui se font de plus en plus jours et tentent d’assainir localement les lieux de vie des citadins, notamment le développement d’opérations sporadiques de ramassage des déchets solides ménagers et de nettoyage des quartiers et artères principales de la ville à l’initiative des groupes de volontaires, d’associations communautaires ou d’acteurs non gouvernementaux en dehors de toutes interventions des services publics et privés et donc ne rentrant pas dans le cadre de la politique d’assainissement urbain. En dépit de ce foisonnement d’initiatives, on peine encore au niveau institutionnel à offrir aux populations citadines, en l’occurrence à celles des quartiers suscités, un cadre de vie moyennement assaini. Comment réagissent-elles à ce contexte chargé en risques socio-sanitaires ? Leurs réactions presque d’impuissance s’inscrivent dans l’espace urbain : “il est strictement interdit de jeter les ordures ici sous peine d’amende” ou encore “il est strictement interdit d’uriner ici sous peine d’amende”. Voilà ce qui se lit dans ces quartiers de Cotonou, principalement là où les ménages vivent ou là où les citoyens se sont appropriés un terrain ou sur les murs de certains marchés.
Le problème semble bien s’étendre hors des ménages pour revenir dans ses multiples conséquences au cœur des difficultés d’ordre sanitaire auxquelles sont confrontées les populations urbaines au quotidien. Comment s’explique l’ampleur et la récurrence de ces difficultés d’assainissement si présentes et si pesantes ?

Dans un passé récent, l’Etat, à travers la voirie de l’ex-circonscription urbaine de Cotonou assurait la collecte des ordures sans aucun frais de participation des ménages. Mais suite à la crise des années 1980, caractérisée par l’expansion rapide de la population de Cotonou et l’insuffisance des moyens techniques et financiers du pouvoir public, ce service se retrouva inopérant. Le résultat fut une insalubrité générale due au fait que chaque citadin s’est vu obliger de jeter ses ordures n’importe où, notamment dans les sites marécageux ou sur certaines voies créant ainsi des dépotoirs sauvages. Les manifestations de ce « fait social global » s’expriment en termes d’amoncellements de déchets au niveau des quartiers, détritus le long des routes, caniveaux et collecteurs jonchés d’ordures menaçant dangereusement la santé de la population et la propreté urbaine.
Si le faible investissement consacré depuis lors à l’assainissement explique une part essentielle du problème, certains comportements des citadins vivant ou non en ménage aggravent cependant la situation en les exposant aux risques d’altération sanitaire. En effet, à Cotonou, beaucoup sont habitués à une "restauration de rue", une pratique sociale manifestant un manque de précautions tant dans la préparation et ou la manipulation des aliments à consommer que dans l’exposition desdits aliments en voie de consommation aux dépôts de plomb ainsi qu’à d’autres substances toxiques aux abords des trottoirs. A cela s’ajoute la banalisation du lavement des mains à certains moments critiques, particulièrement après avoir déféqué et avant de manger ou de préparer de la nourriture. Or, il est démontré que se laver les mains au savon peut réduire considérablement l’incidence de certaines maladies .
La prise en compte des risques contrôlables impose dès lors, d’agir sur le mode de vie et les comportements par l’éducation et nombre de dispositions susceptibles de réguler et de juguler les déviances. Ce qui permettrait d’accompagner les efforts quotidiens de pratiques hygiéniques et d’assainissement régulier du milieu domestique en vue du bien-être individuel et collectif. Malheureusement, d’autres mesures semblent prendre une valeur absolue quoiqu’elles remplacent insuffisamment ce que des pratiques saines et hygiéniques auraient durablement permis. C’est le cas de la moustiquaire imprégnée répandues comme une mesure de prévention du paludisme. Or, sans un cadre de vie assaini, l’utilisation de la moustiquaire imprégnée limitée à la chambre à coucher, lieu de dernier retranchement après une longue exposition dans les autres espaces de vie domestique ne règle pas à elle seule le problème. Le temps d’exposition aux moustiques étant relativement plus long dans ces autres espaces que celui passé en "zone protégée". N’y a-t-il pas là un rôle manqué de l’Etat à travers le Programme National d’Hygiène et d’Assainissement de Base (PNHAB) de la Direction nationale de la Santé publique (DNSP) du Ministère de la Santé (MS) qui est la structure missionnée pour assurer la gouvernance nationale en matière de promotion de l’hygiène et de l’assainissement de base (PHA) au Bénin ?
Il convient de souligner que cette structure malgré ses mérites a quelque peu manqué de communication à la base sur les mesures d’hygiène et d’assainissement tel que prévu dans le Programme National d’Hygiène et d’Assainissement de Base. L’existence d’un code d’hygiène et d’assainissement de base largement méconnu des populations en est une preuve. Or, il n’y a de promotion de la santé que par l’éducation pour la santé. Une éducation en la matière doit être comme l’a souligné Fassin (1992) pluridisciplinaire et multisectorielle. Pluridisciplinaire, car on ne peut négliger aucun des facteurs qui influent sur la santé. Multisectorielle, parce que pour ne prendre que l’exemple de la santé publique, aucune action ne sera efficace si elle n’est pas concertée entre tous les intervenants possibles ; du médecin à l’instituteur en passant par le maire ou le député. Dans une campagne de santé publique, ils doivent tous avoir un langage commun même si l’expression est différente pour que l’œuvre éducative soit effective et qu’aucun doute dans l’esprit du public ne la remette en question.

En termes d’une vision de développement sanitaire à l’horizon 2020, le Bénin à l’instar des autres pays africains a comme impératif de vaincre les maladies liées à l’ignorance, à la pauvreté, et à l’exclusion par voie préventive au regard de l’espérance de vie en bonne santé (EVBS) par pays, avec pour le Bénin, 43 ans pour les hommes et 45 ans pour les femmes. Ces données que certains spécialistes qualifient de revues à la hausse révèlent néanmoins combien la question de la santé est préoccupante, urgente et doit susciter des actions au niveau des autorités politiques. Comment se fait-il que les réseaux d’assainissement des eaux usées dans la commune de Cotonou ne couvrent qu’une partie restreinte des quartiers de centre ville ?

Il faut remarquer que certains quartiers de la ville, de par les investissements en infrastructures qu’ils ont reçus ou simplement par leur position géographique (par exemple Pate d’Oie, Quartier Jack) ont une voirie et des réseaux divers fonctionnels qui permettent une “activité formelle” de la gestion de l’environnement urbain (accessibilité des camions et engins de la municipalité) bénéficiant de ce fait des services offerts par la Mairie. Dans d’autres quartiers par contre (la majorité), l’absence d’infrastructures adéquates ou encore la disposition géographique défavorable du site rendent le service de gestion des déchets difficile selon les acteurs municipaux, voire presque impossible en l’état actuel. La qualité de vie de ces populations à faible niveau de vie est largement en dessous des règles élémentaires d’assainissement et d’hygiène publique.

Cette situation démontre combien l’action des pouvoirs publics reste d’un grand intérêt. De plus, l’assainissement de base ne peut aboutir sans standard et les ménages ont besoin de modèle qui soit un exemple de ce vers quoi ils peuvent tendre, pour améliorer leur dispositif autonome et protéger ce faisant la santé de leurs membres. En absence d’un tel modèle, ils utilisent des puisards de fortune, douches sans issues d’écoulement vers des points de collecte à peine prévus à cet effet. La commune est normalement à interpeller sur cette épineuse question puisqu’elle est censée veiller à la préservation des conditions d’hygiène et de la salubrité publique notamment en matière d’assainissement privé des eaux usées et de lutte contre les vecteurs de maladies. Comment se sont opérées l’élaboration et la vulgarisation de la réglementation concernant l’assainissement individuel (latrines, fosses septiques, puisards) pour que perdurent sur le terrain les nombreuses situations multiformes contraires aux mesures idoines d’assainissement.

Faut-il rappeler qu’ « on ne reçoit pas la santé comme un fait génétique immuable, nous recevons à travers les gènes un potentiels biologique qui peut se développer plus ou moins bien ou mal, mais seulement par rapport à une multitude de facteurs que seul l’individu ne peut toujours maîtriser ». Les problèmes récurrents d’hygiène et d’assainissement domestique, nous renseignent d’une part sur l’état des valeurs traditionnelles ainsi que les limites des ménages urbains étant donné que l’évolution humaine et sociologique se modifie sans cesse et d’autre part, sur l’état des politiques et stratégies nationales de santé publique qui semblent passer sous silence la question des risques contrôlables par l’éducation sanitaire dans les ménages urbains à Cotonou.

Le défi de l’amélioration du cadre de vie en milieu urbain reste à relever et des activités de communication pour un changement des comportements en la matière peuvent jouer un rôle déterminant dans la réussite de toute démarche allant dans le sens de l’amélioration significative du bien-être par des pratiques d’hygiène et d’assainissement.

Fabrice V. TEKOU, Sociologue, Analyste des enjeux sociaux
24 HEURES AU BENIN